Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736 "О введении в действие типовых форм согласия на обработку персональных данных и иных документов, связанных с обработкой персональных данных"

В целях исполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие со дня утверждения:
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - гражданина, имеющего право на государственную социальную помощь (приложение N 1);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - гражданина, имеющего право на льготное обеспечение лекарственными средствами, закупленными за счет средств областного бюджета (приложение N 2);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - гражданина, имеющего право на льготное обеспечение лекарственными средствами, закупленными за счет средств областного бюджета (приложение N 3);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - гражданина, нуждающегося в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (приложение N 4);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - гражданина, нуждающегося в санаторно-курортном лечении (приложение N 5);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, участвующего в процессе лицензирования деятельности в сфере здравоохранения (приложение N 6);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - государственного гражданского служащего управления здравоохранения Тамбовской области (приложение N 7);
- Типовую форму согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных - работника управления здравоохранения Тамбовской области (приложение N 8);
- Типовую форму разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные (приложение N 9).
- Типовое обязательство государственного гражданского служащего или иного работника, непосредственно осуществляющего обработку персональных данных, в случае расторжения с ним служебного контракта (трудового договора) прекратить обработку персональных данных, ставших известными ему в связи с исполнением должностных обязанностей (приложение N 10).
2. Ответственность за внедрение и использование уполномоченными сотрудниками типовых форм, указанных в п. 1 настоящего приказа, возложить на Ответственного за организацию обработки персональных данных в управлении здравоохранения Тамбовской области.
3. Руководителям структурных подразделений управления здравоохранения Тамбовской области ознакомить государственных гражданских служащих и иных работников, осуществляющих обработку персональных данных, с настоящим приказом.
4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника управления здравоохранения области О.В.Виницкую.

Начальник управления здравоохранения области М.В.Лапочкина

Приложение 1 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
         субъекта персональных данных - гражданина, имеющего право
                   на государственную социальную помощь
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: _____________________ серия __________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - осуществление   полномочий   Российской   Федерации,  переданные  для
осуществления   органам   государственной   власти   субъектов   Российской
Федерации,  по  организации  обеспечения  граждан, включенных в Федеральный
регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в
виде  набора  социальных  услуг  и  не отказавшихся от получения социальной
услуги,  предусмотренной  пунктом  1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от    17.07.1999    N    178-ФЗ    "О   государственной социальной помощи",
лекарственными  препаратами,  изделиями  медицинского  назначения,  а также
специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
    - ведение  регионального  сегмента  федерального  регистра лиц, имеющих
право на государственную социальную помощь.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О.; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; адрес регистрации и проживания; место пребывания; данные документа, удостоверяющего личность; код категории, по которой гражданину установлена ЕДВ; признак получения набора социальных услуг в текущем году; дата включения в Федеральный регистр; дата исключения из Федерального регистра; дата включения в региональный сегмент Федерального регистра; дата исключения из регионального сегмента Федерального регистра; признак получения пенсии в ПФР; контактный телефон; номер выплатного дела получателя ЕДВ; признак получения набора социальных услуг на следующий год; СНИЛС; резерв (временно старый СНИЛС); код ОКАТО; код базового ОПФР; код района (по классификатору территориальных органов ПФР)
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  в  процессе  оказания
государственной  услуги обязуюсь проинформировать об этом работников отдела
развития  медицинской помощи взрослому населению управления здравоохранения
области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 2 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
   субъекта персональных данных - гражданина, имеющего право на льготное
    обеспечение лекарственными средствами, закупленными за счет средств
                            областного бюджета
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: ___________________ серия ____________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - осуществление   полномочий   Российской   Федерации,  переданные  для
осуществления   органам   государственной   власти   субъектов   Российской
Федерации,  по  организации  обеспечения  граждан, включенных в Федеральный
регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в
виде  набора  социальных  услуг  и  не отказавшихся от получения социальной
услуги,  предусмотренной  пунктом  1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от    17.07.1999    N    178-ФЗ    "О   государственной социальной помощи",
лекарственными  препаратами,  изделиями  медицинского  назначения,  а также
специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
    - ведение  регистра  граждан,  имеющих  право  на  льготное обеспечение
лекарственными средствами, закупленными за счет средств областного бюджета.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О.; дата рождения; возраст; пол; СНИЛС; номер полиса ОМС; адрес регистрации и проживания; телефон; категория льготности; муниципальное образование; ЛПУ; адрес ЛПУ; ОГРН ЛПУ; код врача; Ф.И.О. врача; диагноз по МКБ; серия рецепта; номер рецепта; дата выдачи; тип льготы; фармацевтический поставщик; МНН; сведения о ЛС; статус рецепта; дата обращения; дата аннулирования; дата отпуска ЛС
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  в  процессе  оказания
государственной  услуги обязуюсь проинформировать об этом работников отдела
развития  медицинской помощи взрослому населению управления здравоохранения
области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 3 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
  субъекта персональных данных - гражданина, страдающего злокачественными
    новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,
     гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
 рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: _____________________ серия __________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - организация   обеспечения   граждан  лекарственными  препаратами  для
лечения  заболеваний,  включенных  в перечень жизнеугрожающих и хронических
прогрессирующих  редких  (орфанных)  заболеваний,  приводящих  к сокращению
продолжительности  жизни  гражданина  или  инвалидности, а также страдающих
социально   значимыми   заболеваниями   и   заболеваниями,  представляющими
опасность для окружающих;
    - ведение     регистра     больных,     страдающих     злокачественными
новообразованиями   лимфоидной,   кроветворной  и  родственных  им  тканей,
гемофилией,   муковисцидозом,   гипофизарным   нанизмом,   болезнью   Гоше,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О.; пол; СНИЛС; дата рождения; серия полиса ОМС; номер полиса ОМС; данные документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и проживания; муниципальное образование; ЛПУ; категория льгот; срок действия льготы; нозология; заболевание (перечень МЗ РФ)
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  в  процессе  оказания
государственной  услуги обязуюсь проинформировать об этом работников отдела
развития  медицинской помощи взрослому населению управления здравоохранения
области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 4 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
    субъекта персональных данных - гражданина, нуждающегося в оказании
                  высокотехнологичной медицинской помощи
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: ____________________ серия __________ номер ________________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес оператора: Россия, г. Тамбов, ул. Советская, 106/ул. Горького, 5.
    Цели обработки:
    - организация    оказания    населению    области   высокотехнологичной
медицинской помощи в подведомственных учреждениях;
    - организация  направления  жителей  области  на  лечение в федеральные
медицинские учреждения в соответствии с установленными объемами медицинской
помощи;
    - ведение  мониторинга  реализации государственного задания по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О.; пол; СНИЛС; дата рождения; данные документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и проживания; диагноз
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  в  процессе  оказания
государственной  услуги обязуюсь проинформировать об этом работников отдела
развития  медицинской помощи взрослому населению управления здравоохранения
области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 5 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
         субъекта персональных данных - гражданина, нуждающегося в
                        санаторно-курортном лечении
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: ____________________ серия ___________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения  Тамбовской области на обработку моих персональных данных и
персональных  данных  моего  ребенка  (в случае подачи заявления на путевку
категории "мать и дитя"):
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - организация  оказания санаторно-курортного лечения в подведомственных
учреждениях    и    направление   взрослого   и   детского   населения   на
санаторно-курортное    лечение   в   порядке,   установленном   действующим
законодательством;
    - ведение мониторинга санаторно-курортного лечения.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О.; дата рождения; данные документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и проживания; номер удостоверения; наименование ЛПУ; диагноз; результаты исследования; наименование санатория; адрес санатория
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    В  случае  изменения  моих  персональных  данных  в  процессе  оказания
государственной  услуги обязуюсь проинформировать об этом работников отдела
развития    медицинской    помощи    детям,    службы   родовспоможения   и
санитарно-эпидемиологического     благополучия     населения     управления
здравоохранения области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 6 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
    субъекта персональных данных - представителя юридического лица или
  индивидуального предпринимателя, участвующего в процессе лицензирования
                   деятельности в сфере здравоохранения
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: ____________________ серия ___________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - осуществление   полномочий   Российской   Федерации,  переданные  для
осуществления   органам   государственной   власти   субъектов   Российской
Федерации,  по  лицензированию  медицинской  деятельности, фармацевтической
деятельности,  деятельности,  связанной  с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ;
    - подготовка  лицензионных  дел  на заседание комиссий по лицензируемым
видам деятельности;
    - проведение  проверки деятельности лицензиатов на предмет соответствия
осуществляемой   лицензиатом   деятельности   лицензионным   требованиям  и
условиям;
    - ведение лицензионных дел;
    - ведение реестра выданных лицензий.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации и проживания, паспортные данные, ИНН, лицензируемый вид деятельности, адрес, по которому будет осуществляться лицензируемый вид деятельности, государственный регистрационный номер записи о регистрации лица как ИП, полные данные документа, который подтверждает факт внесения сведений в ЕГРИП.
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих персональных данных в течение срока действия
лицензии    обязуюсь    проинформировать    об   этом   работников   отдела
лицензирования,  стандартизации  и  контроля  качества  медицинской  помощи
управления здравоохранения области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 7 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
  субъекта персональных данных - государственного гражданского служащего
               управления здравоохранения Тамбовской области
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: ____________________ серия ___________ номер _______________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя   своей   волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - подготовка  к  заключению, заключение и исполнение условий служебного
контракта  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О
государственной гражданской службе Российской Федерации";
    - организация   проверки   достоверности   представляемых   гражданином
персональных  данных и иных сведений при поступлении на гражданскую службу,
а  также  оформление  допуска установленной формы к сведениям, составляющим
государственную тайну;
    - содействие гражданскому служащему в прохождении гражданской службы;
    - содействие гражданскому служащему в обучении и должностном росте;
    - обеспечение  личной  безопасности гражданского служащего и членов его
семьи;
    - оформление и выдача служебных удостоверений гражданских служащих;
    - реализация   социальных   программ,   связанных   с   действующими  и
уволенными гражданскими служащими для обеспечения льгот и гарантий;
    - организация  профессиональной  подготовки  гражданских  служащих,  их
переподготовки, повышении квалификации и стажировки;
    - организация   проверки   сведений   о   доходах,   об   имуществе   и
обязательствах  имущественного  характера,  а также соблюдения гражданскими
служащими ограничений, установленных законодательством РФ;
    - учет   результатов   исполнения   гражданским   служащим  должностных
обязанностей;
    - ведение кадрового учета;
    - составление и предоставление отчетности в контролирующие органы;
    -  выполнение  требований  государственного  архивного  дела к хранению
кадровой документации.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О., фотография, дата рождения, место рождения, пол, адрес регистрации и проживания, номер телефона, паспортные данные, ИНН, СНИЛС, гражданство, сведения о детях, образование, знание иностранного языка, профессия, должность, стаж работы, состояние в браке, сведения о судимости, сведения о воинском учете, сведения о приеме на работу и переводах, сведения об аттестации, сведения о повышении квалификации, сведения о профессиональной переподготовке, награды и почетные звания, сведения о доходах, сведения об имуществе и обязательствах имущественного характера, сведения о расходах
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Даю  согласие считать общедоступными мои персональные данные, указанные
в Таблице 2, в любых сочетаниях между собой.
                                                                  Таблица 2
  Перечень персональных данных для размещения в общедоступных источниках

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О., должность, рабочий телефон, сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
размещение в общедоступных источниках

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих персональных данных в течение срока действия
служебного  контракта обязуюсь проинформировать об этом кадровых работников
управления здравоохранения Тамбовской области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
кадровому работнику управления здравоохранения Тамбовской области.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 8 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

          Типовая форма согласия на обработку персональных данных
    субъекта персональных данных - работника управления здравоохранения
                            Тамбовской области
    Я, ___________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
Данные основного документа, удостоверяющего личность:
вид документа: _________________ серия ____________ номер _________________
дата выдачи
___________________________________________________________________________
орган, выдавший
документ __________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
действуя    своей  волей  и  в  своем  интересе,  даю  согласие  управлению
здравоохранения Тамбовской области на обработку моих персональных данных:
Наименование оператора: Управление здравоохранения Тамбовской области
Адрес  оператора:  Россия,  г.  Тамбов, ул. Советская, д. 106/ул. Горького,
д. 5.
    Цели обработки:
    - подготовка  к  заключению,  заключение и исполнение условий трудового
договора в соответствии с Трудовым кодексом РФ;
    - обеспечение должностного роста работников;
    - реализация социальных программ, связанных с действующими и уволенными
работниками для обеспечения льгот и гарантий;
    - организация     профессиональной     подготовки     работников,    их
переподготовки, повышении квалификации и стажировки;
    - ведение кадрового учета;
    - составление и предоставление отчетности в контролирующие органы;
    - выполнение  требований  государственного  архивного  дела  к хранению
кадровой документации.
    Перечень  персональных  данных,  на обработку которых я даю согласие, и
перечень разрешенных мной действий с ними приведены в Таблице 1.
                                                                  Таблица 1
        Перечень персональных данных и разрешенных действий с ними

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О., фотография, дата рождения, место рождения, пол, адрес регистрации и проживания, номер телефона, паспортные данные, ИНН, СНИЛС, гражданство, сведения о детях, образование, знание иностранного языка, профессия, стаж работы, состояние в браке, сведения о воинском учете, сведения о приеме на работу и переводах, сведения об аттестации, сведения о повышении квалификации, сведения о профессиональной переподготовке, награды и почетные звания
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, передача, блокирование, уничтожение персональных данных.

    Даю  согласие считать общедоступными мои персональные данные, указанные
в Таблице 2, в любых сочетаниях между собой.
                                                                  Таблица 2
  Перечень персональных данных для размещения в общедоступных источниках

N
Вид персональных данных
Перечень разрешенных действий
1
Ф.И.О., должность, рабочий телефон
размещение в общедоступных источниках

    Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует в течение
неограниченного   периода   времени,  вплоть  до  отзыва  мной  согласия  в
установленном порядке.
    В  случае  изменения  моих персональных данных в течение срока действия
трудового  договора  обязуюсь  проинформировать об этом кадровых работников
управления здравоохранения Тамбовской области в установленном порядке.
    Я   ознакомлен   с  тем,  что  отзыв  данного  согласия  осуществляется
посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных
письменного   заявления   об  отзыве  согласия  установленным  порядком,  в
соответствии  с  которым,  данное  заявление  должно быть направлено мной в
адрес  управления  здравоохранения  Тамбовской  области  по  почте заказным
письмом  с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручено  лично  под  расписку
кадровому работнику управления.
    Я  ознакомлен  с  тем,  что  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку
персональных  данных  управление  здравоохранения Тамбовской области вправе
продолжить   обработку   персональных   данных  без  согласия  при  наличии
оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Управление здравоохранения Тамбовской области обязуется незамедлительно
прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий
30  дней  с  даты  окончания  установленного срока хранения соответствующих
персональных данных.
__________________ ______________________ _________________________________
      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

Приложение 9 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

    Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических
         последствий отказа предоставить свои персональные данные
    Уважаемый(-ая), _________________________________________________!
                                    (имя, отчество)
    В  соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации
от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" уведомляем Вас, что
обязанность предоставления Вами персональных данных установлена ___________
___________________________________________________________________________
                          (пункт, статья, часть)
федерального закона _______________________________________________________
                        (реквизиты и наименование федерального закона)
а также следующими нормативными актами ____________________________________
___________________________________________________________________________
         (указываются реквизиты и наименования нормативных актов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В  случае отказа Вами предоставить свои персональные данные, управление
здравоохранения   Тамбовской  области  не  сможет  на  законных  основаниях
осуществлять  такую обработку, что приведет к следующим для Вас юридическим
последствиям ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить  юридические  последствия для субъекта персональных данных, то
есть   случаи   возникновения,   изменения   или  прекращения  личных  либо
имущественных прав граждан или случаи иным образом затрагивающее его права,
свободы и законные интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В  соответствии  с действующим законодательством Российской Федерации в
области  персональных  данных  Вы  имеете  право:  на получение сведений об
управлении здравоохранения Тамбовской области, как операторе осуществляющем
обработку  Ваших персональных данных (в объеме необходимом для защиты своих
прав и законных интересов по вопросам обработки своих персональных данных),
о месте нахождения управления здравоохранения Тамбовской области, о наличии
у  управления здравоохранения Тамбовской области своих персональных данных,
а  также на ознакомление с такими персональными данными; подавать запрос на
доступ к своим персональным данным; требовать безвозмездного предоставления
возможности  ознакомления со своими персональными данными, а также внесения
в   них   необходимых   изменений,  их  уничтожения  или  блокирования  при
предоставлении  сведений,  подтверждающих,  что  такие  персональные данные
являются  неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или
не   являются   необходимыми   для   заявленной  цели  обработки;  получать
уведомления  по  вопросам  обработки  персональных  данных  в установленных
действующим   законодательством   Российской  Федерации  случаях  и  сроки;
требовать  от  управления  здравоохранения  Тамбовской  области разъяснения
порядка   защиты  субъектом  персональных  данных  своих  прав  и  законных
интересов;  обжаловать  действия или бездействие оператора в уполномоченный
орган  по защите прав субъектов персональных данных или в судебном порядке;
на  защиту  своих  прав  и  законных  интересов,  в том числе на возмещение
убытков и (или) компенсацию морального вреда в судебном порядке.
              С уважением, _________________________________/ _____________
                            (должность, фамилия и инициалы)     (подпись)

Приложение 10 Утверждена приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 31.10.2016 N 1736

ТИПОВОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ ИЛИ ИНОГО РАБОТНИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННО ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, В СЛУЧАЕ РАСТОРЖЕНИЯ С НИМ СЛУЖЕБНОГО КОНТРАКТА (ТРУДОВОГО ДОГОВОРА) ПРЕКРАТИТЬ ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, СТАВШИХ ИЗВЕСТНЫМИ ЕМУ В СВЯЗИ С ИСПОЛНЕНИЕМ ДОЛЖНОСТНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ


                               Обязательство
            о соблюдении конфиденциальности персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
являясь   государственным   гражданским  служащим  (работником)  управления
здравоохранения  Тамбовской области и непосредственно осуществляя обработку
персональных    данных    ознакомлен    с    требованиями   по   соблюдению
конфиденциальности,   обрабатываемых  мною  персональных  данных  субъектов
персональных   данных,   и   обязуюсь   в  случае  расторжения  управлением
здравоохранения  Тамбовской области со мной служебного контракта (трудового
договора), прекратить обработку персональных данных, ставших мне известными
в связи с исполнением должностных обязанностей.
    Я ознакомлен с предусмотренной действующим законодательством Российской
Федерации  ответственностью за нарушения неприкосновенности частной жизни и
установленного   законом   порядка   сбора,   хранения,  использования  или
распространения информации о гражданах (персональных данных).
                                              _____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                              _____________________________
                                                   (паспортные данные)
                                              _____________________________
                                                        (подпись)
                                              _____________________________
                                                         (дата)